癌症治療近十餘年最重要的進展之一，是利用免疫治療重新啟動人體原有的抗癌能力。不同於化學治療直接殺傷癌細胞，免疫檢查點抑制劑可解除T細胞受到的抑制，使其重新辨識並攻擊腫瘤。乳癌過去常被視為較不容易引發免疫反應的「冷腫瘤」，但隨著分子分型與腫瘤微環境的深入研究，三陰性乳癌（TNBC）因具有較高的腫瘤浸潤淋巴球比例、基因體不穩定性及免疫活性，成為乳癌免疫治療最重要的突破口。

更新日期/2026-10-14文 /張金堅 ．責任編輯 /廖苾君 ．出處/癌症問康健

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三陰性乳癌為何適合發展免疫治療？

三陰性乳癌（TNBC）缺乏雌激素受體（ER）、黃體素受體（PR）及HER2表現，過去主要依賴化學治療，且早期復發與遠端轉移風險較高。

 

然而，它往往具有較高腫瘤突變負荷（Tumor Mutational Burden）、較多新抗原與較豐富的腫瘤浸潤淋巴球（TILs），表示免疫系統可能可以辨識癌細胞，只是受到腫瘤免疫逃脫機制壓制，導致無法辨識癌細胞。

 

其中PD-1／PD-L1就像免疫系統的「煞車」；免疫檢查點抑制劑可藉由阻斷這道訊號，恢復T細胞的抗癌功能。

 

免疫單藥效果有限，轉向合併治療

早期臨床試驗（KEYNOTE-012、KEYNOTE-086）顯示，pembrolizumab（吉舒達，免疫檢查點抑制劑）單藥雖可使少部分患者產生長期反應，但整體療效有限；KEYNOTE-119也未證明免疫單藥在整體患者中優於化療。

 

這使治療策略逐漸由「免疫單藥種類」轉向「免疫治療合併其他治療」。臨床試驗IMpassion130與IMpassion131結果不一致，也進一步顯示化療搭配使用、治療時機、患者族群與腫瘤免疫環境都可能影響療效。

 

免疫單藥對部分三陰性乳癌患者的療效有限，合併化療等其他治療，成為提升療效的重要研究方向。圖片來源 / Shutterstock（示意圖）

 

轉移性三陰性乳癌的轉折：免疫治療走向「精準選人」

真正改變轉移性三陰性乳癌治療的重要研究是KEYNOTE-355。研究發現，在PD-L1綜合陽性分數（CPS）註1達10分以上的局部復發、不可切除或轉移性三陰性乳癌患者中，pembrolizumab合併化療可將中位無惡化存活期，由5.6個月延長至9.7個月，中位整體存活期由16.1個月延長至23.0個月。

 

這項研究衍生的重要意義，是確認免疫治療並非所有三陰性乳癌患者都能得到相同效益，必須透過生物標記選擇較適合的族群，乳癌免疫治療也因此進一步走向「精準選人」。

 

從晚期走向早期，免疫治療提高5年整體存活率

臨床試驗KEYNOTE-522則把免疫治療由晚期，推進至高風險早期三陰性乳癌。研究將pembrolizumab加入術前化療，手術後再持續使用pembrolizumab，病理完全反應（pCR）由51.2%提高至64.8%；長期追蹤顯示，5年整體存活率由81.7%提高至86.6%。

 

這代表免疫治療不再只是延長晚期癌症的疾病控制時間，而是進一步進入具有根治機會的早期乳癌，亦可降低復發與死亡風險。但在手術後才開始免疫治療的試驗並未取得相同成果，也提示「何時啟動免疫治療」非常重要。

 

Pembrolizumab合併新輔助化療，提高早期高風險三陰性乳癌的5年整體存活率。資料來源 / Schmid P, et al. N Engl J Med. 2024。圖片來源 / 康健編輯部（依本文數據重繪）

PD-L1無法預測所有療效，還要了解腫瘤免疫環境

目前最大的挑戰，是更準確找出真正會受益的患者。PD-L1雖是轉移性三陰性乳癌的重要治療指標，卻不是完美的生物標記，不同檢測方法、評分系統、腫瘤區域及治療時間點都可能造成差異。因此TILs（腫瘤浸潤淋巴球）、TMB（腫瘤突變負荷量）、循環腫瘤DNA（ctDNA）、免疫基因表現及多體學資料，都正被納入新的預測模型。

 

另一方面，即使PD-L1陽性，部分患者仍可能出現原發或後天抗藥的狀況；調節型T細胞、腫瘤相關巨噬細胞、髓源性抑制細胞（MDSC，Myeloid-Derived Suppressor Cells）及癌症相關纖維母細胞等，也可能共同抑制CD8+T細胞（細胞毒性T細胞）功能，諸多研究證實腫瘤的免疫已從單純研究癌細胞，轉向理解完整的「腫瘤免疫生態系」。

 

抗藥性之外，也要重視免疫副作用

免疫治療也伴隨免疫相關不良事件，包括甲狀腺功能異常、肺炎、腸炎、肝炎及腎上腺功能不足等。

 

這些副作用與傳統化療不同，可能涉及多個器官，因此未來免疫治療不能只追求療效更強，也要兼顧病人選擇、症狀監測、毒性管理及治療劑量。如何在維持療效的同時降低不必要的副作用，也將成為精準免疫治療的重要課題。

 

未來免疫治療不能只追求療效更強，也要兼顧病人選擇、症狀監測、毒性管理及治療劑量。圖片來源 / Shutterstock（示意圖）

 

抗體藥物複合體合併免疫治療，拓展治療選擇

在未來治療方面，抗體藥物複合體（ADC）與免疫治療的結合值得關注。臨床試驗ASCENT-04／KEYNOTE-D19顯示，在PD-L1 CPS達10分以上的轉移性三陰性乳癌患者中，sacituzumab govitecan（拓達維注射劑，ADC的一種）加pembrolizumab的無惡化存活期中位數為11.2個月，相較化療加pembrolizumab的7.8個月有相當程度的改善，顯示治療正由「化療＋免疫治療」逐步走向更具標靶性的「抗體藥物複合體＋免疫治療」。

 

此外，雙特異性抗體、CAR-T（嵌合抗原受體T細胞）、TCR-T（T細胞受體工程T細胞）、TIL（腫瘤浸潤淋巴球）療法、癌症疫苗及新型免疫檢查點抑制劑也持續發展，免疫治療研究範圍並開始跨出三陰性乳癌，腎臟癌、肺癌及黑色素瘤等其他癌症亦有相關治療。

乳癌免疫治療下一步：依腫瘤特性選擇治療組合

回顧近十餘年的發展，乳癌免疫治療已從單藥效果有限，走到臨床試驗KEYNOTE-355建立轉移性三陰性乳癌的生物標記選人模式，再由KEYNOTE-522把免疫治療推進早期高風險疾病。

 

未來真正的突破，不只是開發更多免疫藥物，而是整合PD-L1、TIL、TMB、ctDNA與多體學資料，理解每名患者不同的腫瘤免疫環境，再選擇最適合的治療組合。

 

三陰性乳癌不是乳癌免疫治療的終點，而是乳癌進入精準免疫治療時代的重要起點，以後免疫治療的角色會更形重要。

 

註1：綜合陽性分數（CPS）代表腫瘤微環境中PD-L1表現量愈多，分數愈高，對免疫治療的反應愈好。

 

本文轉載自：癌症問康健