本文摘自<常春月刊>517期

 

文／張金堅、葉顯堂

 

ICHOM提供我們一套有共同語言化、可比較、可落地的成果集合；如VOICE等真實世界研究資料提醒我們，病人對不同治療路徑的感受差異會很大；VBM與VBHC則提供決策與系統改革的框架，讓「病人價值」不再只是停留在同理心，而能成為可追蹤、可改善的臨床指標。

 

 

乳癌診療在過去二十年快速進步，手術、放療、化療、標靶、內分泌及免疫治療，乃至於乳房腫瘤整形及乳房重建手術不斷精密且細緻化，使整體存活及生活品質顯著改善。然而，當多種治療策略在存活率不斷提升之際，患者仍有治療期間及治療後，急、慢性等副作用，以及財務衝擊，乃至於職場及社會適應的多種挑戰，他們能否重返正常的健康狀態仍面臨極大考驗，這正是於2006年由麥克‧波特（Michael Porter）及伊莉莎白‧泰斯伯格（Elizabeth Teisberg）等在《醫療革命》著作中所倡議的價值導向照護（Value-Based Healthcare, VBHC）或價值導向醫療（Value-Based Medicine, VBM）要面對的核心議題：醫療不該只比「做了多少」，而是要比「帶來多少病人滿意的結果」。

 

在台灣的高可近性醫療環境中，若我們仍停留在量的追逐、流程的堆疊、檢查與追蹤的毫無上限的加碼，可能同時造成資源浪費與低價值照護，甚至因過度醫療而傷害病人。價值導向的轉型對各類疾病同等重要，對乳癌尤其急迫，因其病程長、治療選項多、病人多為長期存活者，生活品質與身心靈三方面的功能恢復，其重要性並不亞於腫瘤控制本身。

 

價值導向醫療的起源及沿革

價值導向無論是照護或醫療（VBHC或VBM）源於2006年由麥克‧波特及伊莉莎白‧泰斯伯格著作的《醫療革命》一書中所提出。為了解決傳統「按服務量計費（Fee-for-Service）」導致醫療成本高漲、效率低下及醫療品質不一等問題，他們倆人主張的核心理念是醫療從「服務數量」轉向「病人健康成效」，其定義為：價值 = 病人健康結果∕該健康結果所耗費成本 （見圖一），其核心目標在於「以合理成本達成最佳健康結果」，而後獲得大家廣泛支持。

 

 

特別在美國戴爾醫學院（Dell Medical School）健康與護理價值研究所的常務董事斯科特．華萊士（S‧Wallace）與執行董事伊麗莎白．泰斯伯格（E‧Teisberg）所撰寫的《定義和實施基於價值的醫療保健：戰略框架》（Defining and Implementing Value-Based Health Care：A Strategic Framework），其提出了執行「價值導向照護」的六大策略（如圖二），此六大策略整體而言具有劃時代的意義，開拓了醫療照護體系與價值的新模式，這是有別於以往的新思考模式，背後也隨之牽動了整個制度與行動的變革與重新規則。

 

 

 

以病人為中心的價值導向醫療的理論與實踐：以乳癌為例

乳癌照護的「價值」若只以醫師或醫療機構偏好的指標衡量，將無法真正符合病人的需求。在2007年麥克‧波特結合哈佛大學、波士頓顧問團隊及瑞典Karolinska學院成立ICHOM（International Consortium for Health Outcomes Measurement，國際健康照護成效聯盟）以全球頂尖學術研究力量推動對病患具實質意義的「價值醫療」，在乳癌的診療方面，他們提出的乳癌標準化成果集合，正是為了解決全球缺乏一致、可比較、以病人為中心的結果量測困境。

 

其框架將結果分為三層：第一層是存活與癌症控制（overall survival、breast cancer-specific survival、recurrence-free survival等），第二層是照護期間的不良結果（例如急性併發症、再手術、因切緣而需二次手術等），第三層是健康程度（生活品質、功能、長期副作用、身體意象與乳房滿意度、財務衝擊、睡眠、疼痛、疲憊、性功能、臂部症狀、神經病變、更年期∕血管舒縮症狀、陰道症狀、關節痛等）。

 

這套架構的關鍵價值在於：它把外科醫師傳統關注的「切乾淨、少併發症」放回整體療程的一部分，同時要求醫療團隊對病人長期功能、感受與生活衝擊亦要負起責任，尤其是手術方式（保乳∕全切）、腋下處理哨兵淋巴結、手術或全腋下淋巴切除手術（SLNB∕ALND），以及是否重建，對身體意象、乳房滿意度、上肢症狀與生活品質等都有深遠影響。

 

從乳房外科角度，ICHOM特別值得我們重視的是：它將「再手術」與「因切緣需要再處置」納入不良結果指標中。臨床上，切緣標準、再切除決策可能因團隊或院所文化而異，但對病人而言，每一次再進開刀房都意味著疼痛、麻醉風險、時間成本、焦慮加成，甚至後續治療延遲。將其視為價值的一部分，有助於推動：更精準的術前影像評估、更一致的切緣共識、更成熟的腫瘤-整形整合策略，以及更充分地擬訂術前共享決策，以避免「醫療端覺得小事、病人端覺得重大」的落差。

 

此外，ICHOM主張以PROMs（病人自填結果量表）收集患者長期健康程度，並建議以EORTC QLQ-C30∕BR23（歐洲癌症品質問卷及乳癌特殊品質問卷）為核心，再搭配BREAST-Q乳房滿意度、神經病變與內分泌相關症狀題目；且提出在基線（術前）、術後六個月、其後每年追蹤（可到十年）之時間軸，讓PROMs能夠回到門診的紀錄中，成為臨床對話的一部分，而不僅是研究用的附屬品。

 

真實世界的證據給醫療團隊的啟示：不同治療路徑，病人感受真的不一樣

若有人質疑「PROMs（病人自填結果表）是否只是漂亮但難落地的概念」，2025年歐洲多中心VOlCE cohort（世代）的真實世界研究提供了很具說服力的答案：以ICHOM標準集合為基礎收集基線與6個月病人報告結果（PROs）後，研究者依病人特徵與治療軌跡分成多個原型（archetype），觀察不同路徑的PRO變化。

 

結果顯示，整體功能面在6個月多有惡化，尤以「身體功能」下降最為一致，但「情緒功能」反而多有改善；而接受乳房切除（無論是否重建）的族群，在身體意象與乳房滿意度呈現顯著下降；接受化療者則在疲憊、疼痛、周邊症狀等症狀負擔最重。相對而言，原位癌或保乳合併放療且未接受化療者，功能與症狀惡化最少。這些差異不只是統計結果，而是可以直接轉譯為臨床溝通依據：同一個「治療選項」，在不同族群與路徑下，病人可能經驗到完全不同的生活代價與恢復曲線。

 

對乳房外科醫療團隊而言，這些發現有三個啟示。第一，手術方案討論不能只談局部控制與再切率，也必須納入身體意象與乳房滿意度的風險告知，並提供重建與整形選項的可近性與品質保證；第二，腋下處置的長期影響（臂部症狀、功能限制）更需要量化追蹤，而不是僅以「有沒有淋巴水腫」二分法處理；第三，當化療或多元治療會帶來更高症狀負擔，外科門診必須更早把支持療法、復健、疼痛與疲憊處理、心理支持，以及工作能力∕財務衝擊納入整體路徑設計。換言之，價值導向照護要求外科不再只是「手術提供者」，而是路徑的共同設計者與結果的共同承擔者。

 

從價值導向醫療（VBM）到價值導向照護（VBHC）：把「病人價值」變成可決策的資訊

價值導向醫療（VBM）的基本精神是必須把病人偏好與生活品質納入，並以效益∕成本或效益∕毒性等方式做出可比較的選擇。VBM強調以最佳證據為起點，轉換為病人可感受的價值資料，最終目標是提升照護品質，並更有效率地使用醫療資源。它並討論如何以效用值（utility）與QALY（註1）等概念，將生活品質改善納入醫療決策，從而使臨床選擇更貼近病人真正在意的「活得怎樣」。

（註1：QALY：Quality-adjusted life years，一年完全健康狀態，0代表死亡；1代表完全健康。例如一種治療可使患者多活2年，但生活品質為0.6，則QALY值為2x0.6=1.2 QALY）

而VBHC則更偏向系統層級的重整：定義價值為「健康結果∕成本」，並主張同時量測結果與成本、調整給付與組織模式（例如整合式照護、綑綁支付、跨專業合作）。在這個框架下，單純降成本不等於提高價值，必須以「結果改善」為前提。這提醒我們：乳癌若只追求「少做檢查、少用耗材」，而不面對功能、症狀、身體意象與整體復原等結果，就可能變成用成本壓縮掩蓋照護缺口；反之，若能透過PROMs早期偵測症狀、透過整合照護減少急診與住院、透過更精準的手術與路徑，設計降低再手術與併發症，可能反而在中長期同時提升結果，並節省總成本。

 

乳癌診療的價值不只是「符合指引」：避免低價值照護、用多專科團隊照護的運作模式把事情做對

在臨床實務上容易把「有指引」等同於「高品質」，但乳癌照護的現實是：指引常列出多種可能選項，床邊仍需依個體狀態與價值偏好做取捨。文獻指出，臨床路徑（Clinical pathways）與多專科乳癌團隊是共享決策的重要工具，能協助臨床在眾多替代方案中選擇對特定病人最有效的方法；若缺乏多專科團隊，可能造成治療延遲與不必要檢查∕治療，反而增加成本與病人負擔。更重要的是，價值導向癌症照護的策略之一，是消除低價值或無價值照護：不必要的篩檢、檢查、追蹤與治療，可能帶來焦慮、偽陽性、過度醫療與額外成本。

 

從乳癌診療角度而言，低價值照護有下列三種常見狀況：

❶影像與分期檢查的過度使用：低風險早期乳癌若無症狀，過度安排PET∕CT或骨掃描，可能帶來不必要的偽陽性追查與焦慮；

 

❷術式選擇未充分說明導致不良的長期影響：例如因恐懼而傾向更激進全乳切除，但未釐清其對身體意象、性生活、穿衣、自我認同與工作角色的長期影響；

 

❸追蹤策略過度：以大量腫瘤指標或影像追蹤追求得「安心」，但缺乏證據顯示能改善存活，卻可能造成反覆的恐慌與醫療浪費。

 

價值導向不等於「少做」，而是「做對」。真正的高價值，是以合理資源換得病人真正重視的結果：癌症控制最理想、併發症最少最輕、功能與生活品質最大化，並降低不必要的心理負擔與財務衝擊。（如圖三、表一）

 

 

 

要把價值導向醫療落實，乳房腫瘤外科醫師可採取的具體策略

❶將PROMs納入門診，讓症狀與生活品質成為可管理的臨床問題

ICHOM的工具組合提供了可操作的內容與時間點；VOICE研究也證明6個月即可看到臨床路徑結果的差異。最務實的做法，是先從基線與術後6個月開始收集（例如EORTC核心功能與症狀、BREAST-Q乳房滿意度），並在多專科討論（MDT）時，把PROMs摘要納入決策資訊。

 

❷手術決策必須「價值一致」（value-concordant）：用共享決策降低後悔與落差

當保乳與全切在局部控制與存活相同的情況下，關鍵是病人如何權衡復發焦慮、外觀、乳房感受、放療需求、恢復時間、工作與家庭角色。醫師要做的不是替病人選擇，而是提供可預期的結果與付出的代價，協助病人做出與其人生情境一致的選擇。

 

❸用結果與成本思維重設路徑：降低再手術、降低重大併發症、降低療程碎片化

ICHOM把急性併發症與再手術納入不良結果指標，對外科明確的改進方向是：提升術前定位與切除策略、建立切緣與病理回饋的標準流程、強化術後傷口∕引流照護與感染預防，以及乳房重建併發症處理。當這些指標可被量化，團隊才有機會避免併發症再發生。

 

❹把公平與工作人員福祉納入價值：五大目標不應缺席

價值導向照護的近期論述亦強調：病人經驗、健康公平、結果改善、合理成本，以及醫療工作者福祉等五大目標應該同等重視。若PROMs與資料整理增加太多行政負擔，或造成相關基層醫療人員的壓力，職場不友善的話，則價值改革將難以永續。因此，IT整合、資料自動化，以及「回饋給臨床可用的摘要」至關重要。另外，提高醫療工作人員的薪資及福利措施，亦是關鍵所在。

 

當今台灣醫療環境下的思維：從量到值的轉向，需要論質給付與資訊完整的基礎建設雙管齊下

台灣在全民健保下具備高可近性與相對完整的醫療資料，但也容易形成「以量計酬」的慣性。相關研究資料指出，價值導向照護的興起與支付改革、責任照護組織（Accountable Care Organizations, ACO）、綑綁支付（Bundled payment）等制度設計有密切相關；其目的不只在於降低再入院或短期成本，而是促進更好的健康、較低的花費，以及更高品質的照護。

 

就乳癌而言，若能以「乳癌照護全週期」作為成本與結果的計算單位（而非單次手術或單次化療），並以標準化的結果集合（ICHOM）做對照，台灣將有機會在不犧牲可近性的前提下，減少低價值醫療、提高路徑效率，並讓病人長期生活品質成為醫療體系真正重視的核心成果。未來若能把PROMs納入健保品質指標或醫院內部績效回饋，並透過電子病歷與病人端工具降低填答負擔，價值導向照護，才可能從口號走向日常，達到真正落實的醫療環境。

 

結語：乳房腫瘤外科醫師的天職，是把病人從「診療」帶回到「精彩人生」

身為乳房腫瘤外科醫師，越來越清楚自己扮演的角色：一位稱職的乳房專科醫師的成功，不只在於腫瘤的完整切除，而是在於病人能否回到她想要的正常生活——穿衣的自在、身體的完整感、工作角色的延續、親密關係的重建，以及不被疼痛、疲憊與焦慮長期綁架。

 

ICHOM提供我們一套有共同語言化、可比較、可落地的成果集合；VOICE等真實世界研究資料提醒我們，不同治療路徑對病人感受差異巨大；VBM與VBHC則提供決策與系統改革的框架，讓「病人價值」不再停留在同理心，而能成為可追蹤、可改善的臨床指標。

 

價值導向照護的真正挑戰，不是理念，而是執行：我們是否願意把病人報告結果量表（PROMs）帶進門診、把共享決策做得更深入、把多專科路徑做得更徹底、把低價值照護完全剔除、讓病人回饋的結果與醫療成本完全透明化，並且醫療機構應真正關心醫療工作者的負荷與尊嚴，並給予對等精神及物質上的回饋。若能確實做到，乳癌照護將不只是「遵循指引」，而是「以病人為中心地把事做對」；而乳房腫瘤外科醫師也將從單點手術，真正轉型為全方位價值創造的核心成員。

 

（圖片來源：motionelements）

 

文章出處: https://www.ttvc.com.tw/a-53807.html