我想預防乳癌我好像得乳癌我剛診斷為乳癌乳癌治療中乳癌治療後追蹤與調適

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乳癌治療新趨勢

北市市立聯合醫院婦幼院區
外科主治醫師兼乳房外科部部長 陳火木醫師

  今年六月最熱門的話題就是美國最當紅的女影星-安潔莉娜裘莉公開證實接受預防性兩側乳房切除手術。母親得過乳癌和卵巢癌與阿姨也因乳癌過世,而她接受基因檢測同時證實為乳癌BRCA1基因帶因者,為避免將來真的罹患乳癌,她勇敢地接受了兩側預防性乳房切除手術,也同時接受重建手術。基因檢測與預防性乳房切除加上重建手術,是否為乳癌治療的趨勢?為了害怕某器官發生癌症,而予以預防性切除,這樣的做法以醫學的邏輯如何考量?以下我們將全面性分析乳癌治療的趨勢與預防性乳房切除的合理性。

一.流行病學與乳癌篩檢
  乳癌是台灣女性癌症發生率的第一名。每年約新增近九千名患者,亦即每一小時就有一名台灣女性被診斷為乳癌。在亞洲地區僅次於新加坡居第二位。平均一生中台灣婦女有十九分之一的機會罹患乳癌;與美國的十二分之一已相差不多。平均五年存活率約百分之八十五,相較其他癌症算是預後較好的。在美國乳癌死亡率有逐步下降的趨勢,但在台灣並無下降趨勢。有研究指出,美國乳癌死亡率下降的原因,百分之五十二歸功於新的治療方法,百分之四十八歸功於乳房攝影篩檢。新的藥物治療台灣幾乎是同步美國,但在乳房攝影篩檢方面,台灣仍落後美國許多。美國篩檢率近七成,台灣只有三成不到。目前國民健康局也急起直追,祭出許多獎勵措施,希望各醫院努力提高篩檢率。四十五到六十九歲的女性每兩年可做免費乳房攝影一次,有家族史更可降低到四十歲開始。不過為提高篩檢可近性,行動乳房攝影車最能符合民眾需求,應該要大力推廣。臺北市立聯合醫院婦幼院區,推動乳房攝影篩檢多年經驗發現,確實由乳房攝影篩檢發現的乳癌中,有近一半為早期乳癌,當然治療效果會更好。所以更努力推廣乳房攝影篩檢是降低台灣乳癌死亡率的最好方法。

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一刀斬病根 重建後「女人味十足」

乳癌防治基金會董事長、台中澄清醫院中港院區院長張金堅表示,他曾收治一名有乳癌家族史的台灣女性,在美國做了基因檢測之後,預防性切除乳房,回到台灣,繼續門診追蹤。

部分歐美女性會如同女星安潔莉娜裘莉一樣,在得知有罹患乳癌的變異基因後,預防性切除乳房。多位醫師表示,在台灣少見這樣的個案;部分乳癌患者會詢問,切除單邊病灶時,是否一併切除另一邊,以絕後患,但醫師大半不鼓勵。

張金堅曾收治的這名預防切除乳房的女病人,至今令他印象深刻。他說,這名婦女年約三十五、六歲,有一天出現在台大醫院診間,主動說明媽媽曾得乳癌,她自己在美國醫院檢驗發現BRCA1基因變異,幾經考慮後,決定沒有發病前先割除乳房。

張金堅表示,這名女性也在美國接受乳房重建,其中一側取腹部皮瓣移植,另一側則是植入義乳,外觀和一般熟女沒有差別,女人味十足。她在台灣追蹤三、四年後,就回美國定居。

張金堅說,如果國內有女性經檢測證實有BRCA1基因變異,進而選擇切除乳房,他會尊重當事人的選擇,並協助動手術。他說,如果一個人罹患乳癌的風險由百分之八十降為百分之五以下,而且可走出罹癌的心理陰影,「為什麼不幫她?」

根據統計,台灣婦女BRCA1基因變異的比率約只有百分之五到七,相對歐美的百分之十一要低;但乳癌除與基因遺傳有關外,其實還包括飲食習慣,例如是否攝取太多高油脂食物、飲酒,及月經過早、停經過晚、長期使用避孕藥有關。

美麗不哀愁 乳癌手術大進展

  1970年以前,乳癌被認為是屬於一個侷限於乳房的疾病,唯有靠開刀,才能治癒病人。理論上,若是以手術完全移除腫瘤細胞,癌症是可以被治癒的。但並非總是如此簡單,因為外科手術通常無法切除已經轉移到其他部位的癌細胞。

  隨著時代的演進,觀念慢慢改變了,認為乳癌應屬於一種全身的疾病,除了開刀之外,化學治療更具有療效。因此在手術後的輔助性治療變成治療上很重要的一環。

乳癌手術 刀越開越小
  乳癌的手術治療,從最早的根治性乳房切除,其後的改良式根治性乳房切除(modified radical mastectomy),到後來的乳房保留手術(breast conserving therapy),有一個趨勢就是「刀越開越小」。

  最近還有人提倡皮膚保留乳房切除(skin sparing mastectomy),甚至乳頭保留手術 (nipple preserving surgery),以增加術後乳房的美觀。除了乳房本身切除的範圍愈來愈小外,腋下淋巴腺的清除也日趨保守。以往第 1、2、3 層的淋巴腺都要清除乾淨,其後有人只清除第1、2層,到後來有人只清除第 1層而第 2層只做取樣。

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乳癌手術的新進展-內視鏡乳癌手術

台北醫學大學附設醫院 一般外科/洪進昇醫師

背景介紹
  傳統乳癌手術方式包含改良式全乳房根治性手術及部分乳房切除併腋下淋巴結廓清手術。但就如同其他手術一般,幾十年來,也逐漸從傳統的手術方式演進到微創手術,希望達到只切除必須切除的組織,把傷口縮小,並且保留更多的組織。這些手術已經進展到前哨淋巴結手術、皮膚保留式乳房切除及乳頭保留式乳房切除手術,另外,還有整型式乳癌手術,也是近年來新發展的手術方式。內視鏡乳癌手術因為可以達到傷口小、復原快、美觀等優點,而且不影響腫瘤的清除,也可考慮同時植入水袋、果凍矽膠或皮瓣移植做重建,因此提供了我們一個相當不錯的選擇。

原理
乳癌是乳腺的疾病
  乳房是由乳腺組織及脂肪組織混合而成,而乳癌是由乳腺組織病變而產生的,因此有醫師認為,乳癌是乳腺組織的疾病,不是脂肪或皮膚的疾病,因此,在手術切除時,可以視情況將皮膚及皮下脂肪組織儘量做保留。

  依據這樣的理論,先發展出來皮膚保留式手術,或是皮下乳房切除術。不過這樣的手術方式仍須要15公分左右的傷口才能做到全切除,但是這樣的手術方式已經替內視鏡乳癌手術建立了理論基礎,接下來要做的就是如何將傷口縮到最小,並且取出。

手術方式
  內視鏡乳癌手術分成兩階段進行,先從腋下進行乳腺後方的分離,再從乳暈旁做錐型的乳房切除。手術的方式有點像剝橘子的概念,之後再從乳暈處的傷口將乳房組織取出。

手術適應症
  內視鏡乳癌手術可以進行乳房全切除或是部分切除,大多數的乳癌都可以考慮使用此種術式,以下幾類病患是較為合適的:
1.較小的腫瘤,小於5公分,最好小於3公分。
2.腫瘤沒有皮膚侵犯。
3.原位癌患者。
4.帶有乳癌遺傳基因需做預防性切除手術者。

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乳癌病人接受手術後的身體心像及其預測因子

林口長庚紀念醫院 護理長 陳春蘭

  根據衛生署國民健康局統計,台灣95年新增6,895名乳癌病患,96年有1,552名婦女因為乳癌而死亡,乳癌位居女性癌症發生率第一位、死亡率第四位,嚴重威脅婦女健康,而國人乳癌的易發年齡平均比歐美國家低十到十五歲(國民健康局,2006),由於乳房是女性性別的特徵及女性價值的指標,加上受到癌症是重症或絕症觀念的影響,因此乳癌及其治療往往造成病人各方面的衝擊,而影響其生活品質 (Ferrans, 1994 ; Ferrell, Grant, Funk, Otis-Green, & Garcia, 1998)。

  雖然治療本身可延長病人的生命,但多項報告已指出病人於診斷初期三至六個月內,由於診斷本身及治療,如手術及化學治療,往往造成個人身心的壓力,甚至進一步的危機(Pattinson, 1977),其中又以症狀的困擾,如:疼痛、疲倦與焦慮為最常造成病人苦痛之現象。另外,在心理困擾方面,Wong及Bramwell (1992) 研究調查接受乳房切除的乳癌婦女,發現高達88% 產生焦慮,故可知乳癌婦女接受手術治療,術後疼痛與焦慮是手術治療最常見的兩項重大健康問題。

  台灣地區乳癌有年輕化趨勢,身體心像的問題日漸嚴重,許多因素與身體心像困擾有關,在臨床24年發現病人負向的身體心像會降低乳癌手術後的因應能力。故邀請北部某醫學中心乳癌病人,感謝願意接受手術後的身體心像的重要預測因子研究,經此研究發現手術方式及年齡是乳癌病人接受手術後的身體心像的預測因子,而接受乳房切除手術及年齡較輕者有較高的身體心像關切程度。

  尤其是年輕女性患者更應該接受身體心象方面問題的個性化服務,健康照護專業人員可以提早使用介入措施,如:身體心像的評估策略來加強高危險傾向婦女的自信及自我接受的需求,其次病人的伴侶也應該共同參與討論如何調整藥物治療的效果的協助來改善婦女的身體心像,使病人更樂於遠離負向的身體心像回歸正常居家生活(包含:食、衣、住、行、休閒娛樂)走入人群。

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